Pour ce qui concerne la prise en charge en matière de soins de suite et de réadaptation, celle-ci repose avant tout sur un projet médical solide. Ce projet médical est décliné en 4 axes majeurs selon le Groupe SSD :

  • L'indication thérapeutique ;
  • Le projet thérapeutique ;
  • Le gain attendu ;
  • La réinsertion du patient.

Par ailleurs, l'offre de SSR est toujours envisagée, lorsque cela est possible, en hospitalisation complète et en hospitalisation à temps partiel. Cela permet en effet de répondre à différentes problématiques liées à une même pathologie (et pathologies associées le cas échéant), mais dont la prise en charge en hébergement peut être évitée.

Une indication thérapeutique

L'indication thérapeutique varie naturellement en fonction de la ou des pathologie(s) à prendre en charge d'une part, mais également de la ou des spécialités médicales dont bénéficie l'établissement. Elle fixe à ce titre la légitimité de la prise en charge en soins de suite et de réadaptation.

D'une manière générale, le Groupe SSD La Coupole fait référence à l'outil d'aide à la décision pour l'admission des patients en soins de suite et de réadaptation (HAS, Juillet 2013).

 

Un projet thérapeutique

A l'admission du patient, un projet thérapeutique individualisé est établi à partir d'un bilan initial global triple : médical, paramédical, psychologique.

Le patient reçoit ainsi des soins quotidiens et participe aux programmes thérapeutiques (le cas échéant aux programmes d'éducation thérapeutique labellisés) afin de maintenir le lien social et optimiser ses capacités physiques et psychologiques.

Les besoins du patient sont réévalués tout au long de l'hospitalisation.

L'adhésion du patient à son projet thérapeutique est un prérequis fondamental conditionnant le succès de la prise en charge. Celle-ci est donc expressément recherchée. Il apparait donc évident que l'information du patient est primordiale, notamment sur :

  • Son projet thérapeutique pluridisciplinaire prenant en compte ses besoins et attentes et des objectifs déterminés ;
  • La réévaluation de ces objectifs à chaque réunion pluridisciplinaire ;
  • Sa durée prévisionnelle d'hospitalisation et les modalités d'accompagnement de sa sortie (orientation du devenir par rapport au degré d'autonomie) ;
  • La notion de bénéfice-risque liée à l'hospitalisation.

Un gain attendu pour le patient

C'est précisément l'objectif visé par l'hospitalisation en SSR. Quel est le gain attendu par le patient ? En matière d'autonomie ? De soulagement de la douleur ? Plus généralement, de qualité de vie ?

Le gain attendu peut ainsi être très différent d'un patient à l'autre, en fonction de son état de santé, de ses objectifs professionnels... Pour ce qui concerne le savoir faire du Groupe SSD La Coupole notamment en termes de prise en charge du patient âgé, le gain attendu se situe très souvent sur les problématiques de recouvrement d'autonomie, et de retour dans le milieu ordinaire de vie de la meilleure façon possible, tout en ne négligeant pas les éventuelles pathologies intercurrentes liées au grand âgé (diabète, ostéoporose, troubles cognitifs, ...).

Un objectif de réinsertion en milieu ordinaire de vie

Si la prise en charge d'un patient est indiquée en SSR, c'est notamment parce qu'il existe un objectif de réinsertion, celle-ci étant rendue difficile compte tenu de la ou des pathologies dont il souffre.

La philosophie du Groupe SSD prend en compte au premier stade cette problématique, et souhaite permettre, pour chacun de ses patients, une réinsertion adaptée et rapide dans le milieu ordinaire de vie.

Des évaluations post-hospitalisation (à 1 mois, 6 mois, 1 an) peuvent ainsi être organisées par le corps médical et soignant, de manière pluridisciplinaire afin de :

  • S'assurer de la bonne réinsertion du patient ;
  • Limiter les ré-hospitalisations.